Trastornos somatomorfos: diagn贸stico y tratamiento

el trastorno somatomorfo

Los trastornos somatomorfos abarcan diferentes entidades diagn贸sticas, que son manejadas tanto por somatistas como por psiquiatras. Este art铆culo presenta estos diagn贸sticos as铆 como diagn贸sticos diferenciales, epidemiolog铆a e hip贸tesis etiol贸gicas.

En el plano terap茅utico, se hace hincapi茅 en la calidad de la colaboraci贸n entre somatistas y psiquiatras, en el contexto de un seguimiento a largo plazo, que puede ser muy costoso tanto financiera como individualmente.

Frecuentemente encontrados, inicialmente por m茅dicos som谩ticos, los trastornos somatomorfos se encuentran en la encrucijada entre la medicina som谩tica y la psiquiatr铆a.

El t茅rmino trastornos somatomorfos abarca diferentes entidades de diagn贸stico, lo que plantea dificultades constantes para los m茅dicos afectados en t茅rminos de evaluaci贸n y tratamiento.

Qu茅 significa trastorno somatomorfo

Seg煤n la Clasificaci贸n Internacional de Enfermedades (CIE-10), los trastornos somatomorfos “se caracterizan por s铆ntomas f铆sicos asociados a solicitudes de investigaci贸n m茅dica, persistentes a pesar de las repetidas evaluaciones negativas.

La presencia comprobada de un aut茅ntico trastorno f铆sico no refleja la naturaleza y gravedad de los s铆ntomas del paciente.

El paciente se opone a cualquier hip贸tesis psicol贸gica que pueda explicar sus trastornos, incluso cuando el contexto lo sugiere o cuando existen s铆ntomas evidentes de depresi贸n o ansiedad.

La CIE-10 especifica adem谩s que “estos pacientes a menudo muestran un comportamiento histri贸nico y tratan de atraer la atenci贸n de los dem谩s, especialmente cuando no logran convencer a sus m茅dicos de la naturaleza esencialmente f铆sica de su enfermedad y de la necesidad de una mayor investigaci贸n y examen”.

Clasificaci贸n de los trastornos somatoformes

Las dos clasificaciones principales utilizadas en psiquiatr铆a, CIE-10 y DSM-IV, se superponen generalmente a este respecto, excepto para los trastornos de conversi贸n que se consideran trastornos disociativos seg煤n la CIE-10 (que ocurren en estrecha relaci贸n temporal con eventos traum谩ticos, problemas insolubles o insoportables o relaciones interpersonales dif铆ciles).

Seg煤n el DSM-IV, se clasifican como trastornos somatomorfos.

Por lo tanto, son com煤nmente aceptados como trastornos somatomorfos:

  • Somatizaci贸n
  • Trastorno hipocondr铆aco (incluyendo dismorfofobia)
  • Trastorno somatomorfoide indiferenciado
  • Disfunci贸n neurovegetativa somatomorfo
  • S铆ndrome de dolor somatomorfo persistente
  • Trastornos de conversi贸n

Somatizaci贸n

Se caracteriza por una persistente negativa a aceptar consejos m茅dicos que confirman la ausencia de cualquier causa org谩nica. Hay un trastorno concomitante en el comportamiento y un cambio en el funcionamiento social y familiar.

Se caracteriza por dolencias som谩ticas m煤ltiples y variables, de una duraci贸n m铆nima de dos a帽os, que no pueden ser explicadas por un trastorno som谩tico identificable.

El trastorno hipocondr铆aco

Esta es la creencia de que usted tiene una o m谩s enfermedades som谩ticas graves, basadas en la presencia de uno o m谩s s铆ntomas persistentes, mientras que las investigaciones repetidas no revelan ninguna causa org谩nica plausible.

Tambi茅n se incluye la dismorfofobia, una preocupaci贸n persistente por un defecto f铆sico o una desgracia.

En ambos casos, hay una persistente negativa a aceptar las conclusiones tranquilizadoras de los m茅dicos que confirman la ausencia de cualquier problema som谩tico que pudiera explicar los s铆ntomas.

Trastornos de conversi贸n

No hay ning煤n argumento a favor de un trastorno f铆sico que pueda explicar los diversos s铆ntomas caracter铆sticos de estos trastornos (amnesia, huida, estupor, estado de trance, trastornos motores o sensoriales, convulsiones, etc.).

En esta categor铆a diagn贸stica, hay evidencia de un origen psicol贸gico con una clara relaci贸n temporal entre el inicio del trastorno y un evento estresante o traum谩tico o la interrupci贸n de las relaciones interpersonales, una relaci贸n que el paciente niega rotundamente.

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Se caracteriza por quejas som谩ticas m煤ltiples, variables y persistentes que no encajan en el cuadro completo de somatizaci贸n. Tambi茅n existe la ausencia de trastornos org谩nicos que pueden explicar los s铆ntomas.

Disfunci贸n neurovegetativa somatoforme (por ejemplo: palpitaciones, hiperventilaci贸n, micci贸n frecuente, etc.)

Los s铆ntomas son los de la hiperactividad neurovegetativa. Estos son s铆ntomas persistentes y embarazosos, asociados con muchas quejas subjetivas que el paciente atribuye a un sistema u 贸rgano espec铆fico.

El paciente teme tener una enfermedad grave para la cual no puede estar seguro, incluso en ausencia de un problema som谩tico comprobado con el sistema u 贸rgano designado.

S铆ndrome de dolor somatomorfo persistente

Se caracteriza por un dolor intenso y persistente con una sensaci贸n de angustia, no explicado completamente por un problema som谩tico y que ocurre en un contexto de conflicto emocional y/o psicosocial que puede considerarse la causa principal del trastorno.

Otros trastornos somatomorfos

Hay quejas sobre sistemas o partes del cuerpo espec铆ficos (disfagia, tort铆colis psic贸gena, prurito psic贸geno, dismenorrea psic贸gena, bruxismo). Esto se hace en ausencia de lesiones y en estrecha relaci贸n temporal con eventos estresantes.

Epidemiolog铆a: 驴Quienes son y qu茅 hacer con nuestros prejuicios?

Seg煤n Kirmeyer, los trastornos somatomorfos son globales e hist贸ricos.

La influencia de los factores socioculturales en la somatizaci贸n se centra en el tipo de s铆ntomas que se presentan y la relaci贸n que se puede encontrar con otros trastornos psiqui谩tricos (volveremos a ello m谩s adelante cuando hablemos de comorbilidades).

Seg煤n Escobar, el aspecto cultural s贸lo influye en la expresi贸n del trastorno somatomorfo (algunos tipos de s铆ntomas tienen m谩s probabilidades de ser presentados por ciertas poblaciones) y en el uso de los cuidados (algunos tipos de poblaciones responden mejor a ciertos tratamientos que otros).

El estudio de Schoepf, muestra que las mujeres son m谩s propensas a ser afectadas que los hombres con respecto a los diagn贸sticos de somatizaci贸n, conversi贸n (mujeres j贸venes) y dolor cr贸nico (40 a 50 a帽os).

Por otro lado, los hombres tienen m谩s trastornos hipocondr铆acos que resultan en tiempos de paro laboral promedio m谩s largos que las mujeres (22 d铆as para los hombres en comparaci贸n con aproximadamente 10 d铆as para las mujeres).

En un estudio de 2.548 pacientes, con un seguimiento de 42 meses, Lieb encontr贸 una incidencia del 25,7% de trastornos somatomorfos con un 48% de los trastornos somatomorfos reportados como estables.

En este estudio, ser una mujer de bajo nivel social con trastornos de abuso de sustancias, humor y ansiedad, y un historial de abuso sexual o f铆sico parecen favorecer el desarrollo de trastornos somatomorfos, mientras que la cronificaci贸n de estos trastornos parece ser favorecida una vez m谩s por el hecho de ser mujer, tener un historial de abuso de sustancias, un pasado traum谩tico y trastornos del humor y la alimentaci贸n.

Thomassen inform贸 de un importante estudio realizado entre 1984 y 1991 sobre 13.000 consultas psiqui谩tricas de enlace, en el que se lleg贸 a la conclusi贸n de que se detectaron 544 pacientes con trastornos somatomorfos, de los cuales el 39,5% ten铆a un diagn贸stico de trastorno por conversi贸n.

No revela diferencias significativas de g茅nero, pero destaca un impacto social significativo del diagn贸stico, a saber, que entre los pacientes con diagn贸stico de trastornos somatomorfos, el 58% de ellos trabaja en el grupo de edad de 20 a 29 a帽os, mientras que s贸lo el 6% sigue trabajando en el grupo de edad de 50 a 59 a帽os.

Esta disminuci贸n de la capacidad laboral es significativamente mayor que la observada en grupos con otro diagn贸stico psiqui谩trico o en otro grupo sin diagn贸stico psiqui谩trico.

Tambi茅n es interesante observar, en este estudio, que el 74% de las personas que presentaron este diagn贸stico durante el estudio fueron remitidas posteriormente a un seguimiento ambulatorio.

Snyder聽 menciona que el 31% de los trastornos somatomorfos diagnosticados en los hospitales som谩ticos s贸lo se diagnosticar铆an al final de la hospitalizaci贸n.

Hay que reconocer que esta dificultad para hacer un diagn贸stico parece ser la ra铆z de la dificultad para llevar a cabo investigaciones estandarizadas sobre esta poblaci贸n.

En efecto, los estudios consultados durante la preparaci贸n de la bibliograf铆a pondr谩n de relieve este problema a diferentes niveles, ya sea en t茅rminos de epidemiolog铆a, diagn贸stico, evaluaci贸n cuantificando las comorbilidades y evaluaci贸n de la eficacia de los tratamientos propuestos.

En todos estos niveles, los resultados documentados por los distintos autores han mostrado grandes diferencias y algunos autores no dudan en destacar por s铆 mismos los importantes sesgos metodol贸gicos de su propio estudio.

Hip贸tesis etol贸gicas

Son tan numerosos como variados, desde la psicodin谩mica (represi贸n de los efectos negativos) hasta la neurobiolog铆a.

Belous10 y Rief, incriminan una disfunci贸n en la neurotransmisi贸n de la serotonina en el caso de trastornos somatomorfos, Tokunaga, seg煤n se ha informado, se ha encontrado una alteraci贸n en el funcionamiento de los receptores benzodiacep铆nicos en la corteza frontal, temporal y parietal de los pacientes con este diagn贸stico, Miller informa de una alteraci贸n en la estimulaci贸n del ret铆culo con funci贸n cerebral asim茅trica en estos pacientes.

Scholz menciona trastornos de la percepci贸n, los pacientes con trastornos somatomorfos parecen tener una percepci贸n m谩s precisa de la intensidad de la tensi贸n muscular en los m煤sculos perif茅ricos.

Se han realizado varios estudios gen茅ticos en estos pacientes (Torgersen, Bohman, Sigvardsson, Cloninger, Kirmeyer, mencionando a Smith 1991).

Todos estos estudios tender铆an a encontrar una mayor proporci贸n de trastornos de personalidad antisocial en familias de primer grado de pacientes con trastornos somatomorfos.

Bohman lo menciona espec铆ficamente en un estudio sobre los padres biol贸gicos de las mujeres somatizadoras adoptadas.

Tambi茅n menciona una alta tasa de criminalidad y alcoholismo entre estos padres, estos elementos de alcoholismo y criminalidad tambi茅n se incluyen en el estudio de Torgersen.

A pesar de la falta de estudios prospectivos longitudinales mencionados un谩nimemente por los autores, se mencionan regularmente diferentes factores contextuales en t茅rminos de hip贸tesis etiol贸gicas: antecedentes traum谩ticos, especialmente en la infancia, que pueden afectar las percepciones f铆sicas (como el abuso sexual, Kirmeyer, citando a Walker, Spiegel).

Hartvig tambi茅n se refiere a una etiolog铆a ambiental de los trastornos somatomorfos a trav茅s de la exposici贸n en la infancia a la muerte, el divorcio, las enfermedades graves en la familia o tambi茅n el dolor cr贸nico en los miembros de la familia.

Rogers menciona un estudio que establece que se ha encontrado un diagn贸stico de trastorno de estr茅s postraum谩tico en el 22% de los pacientes con un diagn贸stico previo de trastornos somatomorfos.

Kirmeyer, (citando a Wilkinson) propone una hip贸tesis contextual familiar. Los pacientes con trastornos somatomorfos en la edad adulta habr铆an tenido padres que mejoraron la expresi贸n som谩tica en sus propios hogares a expensas de la expresi贸n emocional.

Los padres de estos pacientes habr铆an tenido, a menudo, comportamientos de somatizaci贸n.

Los pacientes con trastornos somatomorfos tambi茅n podr铆an haber estado en contacto frecuente con familiares adultos y enfermos durante la infancia.

Tratamiento del trastorno somatomorfo

Sin duda ser铆a m谩s acertado hablar sobre el tratamiento de los trastornos somatomorfos que sobre el tratamiento en el sentido estricto de la palabra. Estos tratamientos, que ser谩n claramente a largo plazo, ser谩n de mejor calidad si se llevan a cabo principalmente en el marco de una estrecha colaboraci贸n entre somatistas y psiquiatras.

Por ejemplo, el Quality Assurance Project Australian and New-Zealand Worldwide College of Psychiatry recomienda la siguiente gesti贸n:

  • Para la hipocondr铆a: una combinaci贸n de terapia din谩mica individual breve, terapia familiar, consulta m茅dica.
  • Para somatizaciones: psicoterapia de apoyo a medio plazo asociada a consultas m茅dicas.
  • Para el dolor cr贸nico: apoyo psicoterap茅utico y fuerte colaboraci贸n entre m茅dicos, alivio analg茅sico.

En los tres casos, aboga por la fisioterapia y la educaci贸n del paciente sobre la calidad de su percepci贸n.

En estas directrices se menciona que las terapias cognitivo-conductuales y las benzodiacepinas no son de inter茅s.

Tratamientos farmacol贸gicos

Los tratamientos farmacol贸gicos se centran principalmente en el tratamiento de la depresi贸n (fluvoxamina, opipramol).

Fishbain present贸 un estudio sobre el efecto analg茅sico de diferentes antidepresivos en el dolor cr贸nico y los trastornos somatomorfos.

Las conclusiones fueron que la reducci贸n del dolor fue mayor que la obtenida con placebo.

Los antidepresivos de diferentes familias, incluyendo la serotonina, y no s贸lo como ha sido la tradici贸n de los antidepresivos tric铆clicos, por lo tanto parecen tener un efecto positivo.

Sin embargo, las benzodiacepinas no se mencionan o ni siquiera se recomiendan claramente como tratamiento para los trastornos de ansiedad asociados con los trastornos somatomorfos.

Psicoterapia

Con respecto a los diferentes tipos de psicoterapia que se pueden ofrecer, las terapias familiares se mencionan en los esquemas australianos antes mencionados y esto parece ser confirmado por el estudio de Real P茅rez que especifica el valor de la terapia familiar breve para los trastornos somatomorales (aunque este estudio se centra en un n煤mero extremadamente peque帽o de familias).

Las terapias cognitivo-conductuales siguen siendo controvertidas. Una revisi贸n de la literatura de Karl Looper sugiere un buen efecto de las terapias cognitivo-conductuales grupales para las somatizaciones, pero deja muy claro que la duraci贸n, las modalidades y la necesidad de tratamiento no han sido estudiadas y destaca las muchas limitaciones de los m茅todos; la mayor铆a de los estudios no tienen un grupo control.

Por el contrario, Hiller presenta un estudio de 172 pacientes que eval煤a los efectos del tratamiento cognitivo-conductual en pacientes con trastornos somatomorfos tratados de esta forma durante un periodo de dos a帽os.

En este estudio, no s贸lo los pacientes tratados tendr铆an una mejora significativa en su sintomatolog铆a f铆sica, ansiedad, creencias err贸neas sobre su cuerpo y salud, depresi贸n y funcionamiento psicosocial, sino que los resultados ser铆an muy alentadores en t茅rminos de costos, el grupo de pacientes tratados despu茅s de dos a帽os de tratamiento habr铆a tenido una reducci贸n del 35% en los d铆as de baja por enfermedad y una mejora de aproximadamente el 64% en los costos financieros generados por el diagn贸stico en t茅rminos de gastos m茅dicos.

Discusi贸n

Lo que sigue siendo caracter铆stico de todos estos trastornos es que enfrentan al m茅dico con una especie de bloqueo l贸gico en el que el paciente confronta al m茅dico con su experiencia subjetiva de la sintomatolog铆a f铆sica mientras que el m茅dico confronta al paciente con los resultados concretos y mensurables de los ex谩menes complementarios.

Esta confrontaci贸n env铆a a cada uno de los dos socios espalda con espalda, igual en su experiencia de impotencia, incomprensi贸n y, por supuesto, irritaci贸n mutua.

Surge entonces la duda en la mente del paciente de ser “tomado en serio” y en la mente del m茅dico en cuanto a la validez de los s铆ntomas declarados por el paciente (con el riesgo de pasar de la simple “exagera” a la m谩s sospechosa “simula”).

La cuesti贸n del grado de volici贸n se plantea de manera inquietante con respecto a estos diferentes diagn贸sticos. Varios autores como Kaplan o Eisendrath han intentado diferenciar entre la producci贸n de s铆ntomas y una posible motivaci贸n para la producci贸n de estos s铆ntomas.

Es importante que el m茅dico recuerde que en el caso de los trastornos somatomorfos, el paciente no es consciente de que 茅l mismo produce s铆ntomas y que se trata de un proceso psicol贸gico inconsciente, a diferencia de lo que puede ocurrir en el caso de los trastornos de simulaci贸n o artificiales.

Finalmente, a nivel social, Kirmeyer se帽ala que la disyunci贸n entre psique y soma que prevalece en nuestras culturas tender铆a a reforzar los comportamientos de somatizaci贸n de los pacientes que son m谩s sensibles a la estigmatizaci贸n que representa el diagn贸stico psiqui谩trico.

“Su oposici贸n al diagn贸stico psiqui谩trico puede revelar un aspecto defensivo, pero tambi茅n puede ser una apreciaci贸n realista de las consecuencias socialmente negativas de un diagn贸stico psicol贸gico” (Kirmeyer).

Seg煤n Kirmeyer, debemos ser conscientes de que los trastornos somatomorfos reflejan la segmentaci贸n moderna de la atenci贸n m茅dica y el creciente 茅nfasis en la nosolog铆a psiqui谩trica que crea entidades patol贸gicas al transformar ciertas formas de angustia mental en trastornos psiqui谩tricos.

Conclusi贸n

El t茅rmino general trastornos somatomorfos se refiere a un conjunto de diagn贸sticos que tienen en com煤n la existencia de afecciones som谩ticas significativas e incapacitantes que no pueden explicarse completamente por la presencia de un sustrato som谩tico encontrado o no corresponden a ning煤n sustrato som谩tico identificable.

Los trastornos somatomorfos deben distinguirse claramente de las simulaciones, as铆 como de los trastornos artificiales, en el sentido de que son el resultado de un proceso psicol贸gico inconsciente y no responden a una b煤squeda de un beneficio secundario.

Los pacientes que a menudo sufren trastornos somatomorfos no simulan y “no exageran”.

Luchan con un profundo sufrimiento, que se expresa a nivel som谩tico mientras que su origen es a nivel psicol贸gico, un origen que, en la mayor铆a de los casos, es refutado por el paciente.

La respuesta a la pregunta que el paciente con trastornos somatomorfos dirige a su m茅dico no es, por tanto, ni “no tienes nada a nivel som谩tico” ni “todo est谩 en la cabeza”, porque el dolor es perfectamente aut茅ntico a nivel f铆sico.

Los trastornos somatomorfos suelen ser un problema social importante en t茅rminos de p茅rdida de adaptaci贸n laboral y alto consumo de atenci贸n m茅dica.

Por lo tanto, es importante proporcionar una atenci贸n estructurada, cuya piedra angular es la estrecha colaboraci贸n entre el psiquiatra y el somatista, que es el m茅dico de atenci贸n primaria con mayor frecuencia.

El psiquiatra que atiende a estos pacientes nunca debe olvidar que el 10% de ellos terminan con aut茅nticos trastornos org谩nicos no diagnosticados.

Por su parte, los somatistas que se ven obligados, al cabo de un tiempo, a establecer l铆mites y marcos para las reiteradas solicitudes de sus pacientes, deben tener en cuenta que, para poder intervenir, sus compa帽eros psiquiatras necesitar谩n contar con datos som谩ticos precisos y rigurosos, tanto para tranquilizar a sus pacientes como para confrontarlos con el aspecto que a menudo se experimenta como denigrante del diagn贸stico psiqui谩trico.

Por lo que respecta a los medicamentos, ambos profesionales tendr谩n que coordinar sus esfuerzos entre la prescripci贸n de analg茅sicos y antidepresivos, a la vez que se resisten a la demanda muy frecuente de benzodiacepinas.

De hecho, la frecuencia de los trastornos de personalidad asociados siempre debe tenerse en cuenta como un riesgo adicional de desarrollar, para algunos de estos pacientes, dependencia de diferentes productos.

Se deben ofrecer diferentes tipos de psicoterapia, de forma personalizada (en ausencia de directrices suficientemente establecidas), que van desde la psicoterapia individual hasta los grupos cognitivo-conductuales y, posiblemente, las terapias familiares o de pareja.

Finalmente, la relevancia de la hospitalizaci贸n investigativa debe ser discutible entre los m茅dicos tratantes y los psiquiatras de enlace para poder ofrecer a los pacientes la mejor respuesta, tanto humana como cient铆fica, al mejor costo para la sociedad.

Ciertamente es preferible concentrar una serie de ex谩menes con restituci贸n de los resultados al paciente a trav茅s de un conciliio que presencie la seriedad y el inter茅s mostrado en su caso por la profesi贸n m茅dica en su conjunto, en lugar de dejar pasar un turismo m茅dico y unas investigaciones que, por un lado, ser谩n muy costosas y no reducir谩n de ninguna manera la ansiedad experimentada por estos pacientes.