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Trastornos somatomorfos: diagnóstico y tratamiento

Los trastornos somatomorfos abarcan diferentes entidades diagnósticas, que son manejadas tanto por somatistas como por psiquiatras. Este artículo presenta estos diagnósticos así como diagnósticos diferenciales, epidemiología e hipótesis etiológicas.

En el plano terapéutico, se hace hincapié en la calidad de la colaboración entre somatistas y psiquiatras, en el contexto de un seguimiento a largo plazo, que puede ser muy costoso tanto financiera como individualmente.

Frecuentemente encontrados, inicialmente por médicos somáticos, los trastornos somatomorfos se encuentran en la encrucijada entre la medicina somática y la psiquiatría.

El término trastornos somatomorfos abarca diferentes entidades de diagnóstico, lo que plantea dificultades constantes para los médicos afectados en términos de evaluación y tratamiento.

Que significa trastorno somatomorfo

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), los trastornos somatomorfos «se caracterizan por síntomas físicos asociados a solicitudes de investigación médica, persistentes a pesar de las repetidas evaluaciones negativas.

La presencia comprobada de un auténtico trastorno físico no refleja la naturaleza y gravedad de los síntomas del paciente.

El paciente se opone a cualquier hipótesis psicológica que pueda explicar sus trastornos, incluso cuando el contexto lo sugiere o cuando existen síntomas evidentes de depresión o ansiedad.

La CIE-10 especifica además que «estos pacientes a menudo muestran un comportamiento histriónico y tratan de atraer la atención de los demás, especialmente cuando no logran convencer a sus médicos de la naturaleza esencialmente física de su enfermedad y de la necesidad de una mayor investigación y examen».

Trastornos somatoformes clasificación

Las dos clasificaciones principales utilizadas en psiquiatría, CIE-10 y DSM-IV, se superponen generalmente a este respecto, excepto para los trastornos de conversión que se consideran trastornos disociativos según la CIE-10 (que ocurren en estrecha relación temporal con eventos traumáticos, problemas insolubles o insoportables o relaciones interpersonales difíciles).

Según el DSM-IV, se clasifican como trastornos somatomorfos.

Por lo tanto, son comúnmente aceptados como trastornos somatomorfos:

  • Somatización
  • Trastorno hipocondríaco (incluyendo dismorfofobia)
  • Trastorno somatomorfoide indiferenciado
  • Disfunción neurovegetativa somatomorfo
  • Síndrome de dolor somatomorfo persistente
  • Trastornos de conversión

Somatización

 

Se caracteriza por una persistente negativa a aceptar consejos médicos que confirman la ausencia de cualquier causa orgánica. Hay un trastorno concomitante en el comportamiento y un cambio en el funcionamiento social y familiar.

Se caracteriza por dolencias somáticas múltiples y variables, de una duración mínima de dos años, que no pueden ser explicadas por un trastorno somático identificable.

El trastorno hipocondríaco

 

Esta es la creencia de que usted tiene una o más enfermedades somáticas graves, basadas en la presencia de uno o más síntomas persistentes, mientras que las investigaciones repetidas no revelan ninguna causa orgánica plausible.

También se incluye la dismorfofobia, una preocupación persistente por un defecto físico o una desgracia.

En ambos casos, hay una persistente negativa a aceptar las conclusiones tranquilizadoras de los médicos que confirman la ausencia de cualquier problema somático que pudiera explicar los síntomas.

Trastornos de conversión

 

No hay ningún argumento a favor de un trastorno físico que pueda explicar los diversos síntomas característicos de estos trastornos (amnesia, huida, estupor, estado de trance, trastornos motores o sensoriales, convulsiones, etc.).

En esta categoría diagnóstica, hay evidencia de un origen psicológico con una clara relación temporal entre el inicio del trastorno y un evento estresante o traumático o la interrupción de las relaciones interpersonales, una relación que el paciente niega rotundamente.

Trastorno somatomorfo indiferenciado

 

Se caracteriza por quejas somáticas múltiples, variables y persistentes que no encajan en el cuadro completo de somatización. También existe la ausencia de trastornos orgánicos que pueden explicar los síntomas.

Disfunción neurovegetativa somatoforme (por ejemplo: palpitaciones, hiperventilación, micción frecuente, etc.)

 

Los síntomas son los de la hiperactividad neurovegetativa. Estos son síntomas persistentes y embarazosos, asociados con muchas quejas subjetivas que el paciente atribuye a un sistema u órgano específico.

El paciente teme tener una enfermedad grave para la cual no puede estar seguro, incluso en ausencia de un problema somático comprobado con el sistema u órgano designado.

Síndrome de dolor somatomorfo persistente

 

Se caracteriza por un dolor intenso y persistente con una sensación de angustia, no explicado completamente por un problema somático y que ocurre en un contexto de conflicto emocional y/o psicosocial que puede considerarse la causa principal del trastorno.

Otros trastornos somatomorfos

 

Hay quejas sobre sistemas o partes del cuerpo específicos (disfagia, tortícolis psicógena, prurito psicógeno, dismenorrea psicógena, bruxismo). Esto se hace en ausencia de lesiones y en estrecha relación temporal con eventos estresantes.

Epidemiología: ¿Quienes son y qué hacer con nuestros prejuicios?

 

Según Kirmeyer, los trastornos somatomorfos son globales e históricos.

La influencia de los factores socioculturales en la somatización se centra en el tipo de síntomas que se presentan y la relación que se puede encontrar con otros trastornos psiquiátricos (volveremos a ello más adelante cuando hablemos de comorbilidades).

Según Escobar, el aspecto cultural sólo influye en la expresión del trastorno somatomorfo (algunos tipos de síntomas tienen más probabilidades de ser presentados por ciertas poblaciones) y en el uso de los cuidados (algunos tipos de poblaciones responden mejor a ciertos tratamientos que otros).

El estudio de Schoepf, muestra que las mujeres son más propensas a ser afectadas que los hombres con respecto a los diagnósticos de somatización, conversión (mujeres jóvenes) y dolor crónico (40 a 50 años).

Por otro lado, los hombres tienen más trastornos hipocondríacos que resultan en tiempos de paro laboral promedio más largos que las mujeres (22 días para los hombres en comparación con aproximadamente 10 días para las mujeres).

En un estudio de 2.548 pacientes, con un seguimiento de 42 meses, Lieb encontró una incidencia del 25,7% de trastornos somatomorfos con un 48% de los trastornos somatomorfos reportados como estables.

En este estudio, ser una mujer de bajo nivel social con trastornos de abuso de sustancias, humor y ansiedad, y un historial de abuso sexual o físico parecen favorecer el desarrollo de trastornos somatomorfos, mientras que la cronificación de estos trastornos parece ser favorecida una vez más por el hecho de ser mujer, tener un historial de abuso de sustancias, un pasado traumático y trastornos del humor y la alimentación.

Thomassen informó de un importante estudio realizado entre 1984 y 1991 sobre 13.000 consultas psiquiátricas de enlace, en el que se llegó a la conclusión de que se detectaron 544 pacientes con trastornos somatomorfos, de los cuales el 39,5% tenía un diagnóstico de trastorno por conversión.

No revela diferencias significativas de género, pero destaca un impacto social significativo del diagnóstico, a saber, que entre los pacientes con diagnóstico de trastornos somatomorfos, el 58% de ellos trabaja en el grupo de edad de 20 a 29 años, mientras que sólo el 6% sigue trabajando en el grupo de edad de 50 a 59 años.

Esta disminución de la capacidad laboral es significativamente mayor que la observada en grupos con otro diagnóstico psiquiátrico o en otro grupo sin diagnóstico psiquiátrico.

También es interesante observar, en este estudio, que el 74% de las personas que presentaron este diagnóstico durante el estudio fueron remitidas posteriormente a un seguimiento ambulatorio.

Snyder  menciona que el 31% de los trastornos somatomorfos diagnosticados en los hospitales somáticos sólo se diagnosticarían al final de la hospitalización.

Hay que reconocer que esta dificultad para hacer un diagnóstico parece ser la raíz de la dificultad para llevar a cabo investigaciones estandarizadas sobre esta población.

En efecto, los estudios consultados durante la preparación de la bibliografía pondrán de relieve este problema a diferentes niveles, ya sea en términos de epidemiología, diagnóstico, evaluación cuantificando las comorbilidades y evaluación de la eficacia de los tratamientos propuestos.

En todos estos niveles, los resultados documentados por los distintos autores han mostrado grandes diferencias y algunos autores no dudan en destacar por sí mismos los importantes sesgos metodológicos de su propio estudio.

Hipótesis etológicas

 

Son tan numerosos como variados, desde la psicodinámica (represión de los efectos negativos) hasta la neurobiología.

Belous10 y Rief, incriminan una disfunción en la neurotransmisión de la serotonina en el caso de trastornos somatomorfos, Tokunaga, según se ha informado, se ha encontrado una alteración en el funcionamiento de los receptores benzodiacepínicos en la corteza frontal, temporal y parietal de los pacientes con este diagnóstico, Miller informa de una alteración en la estimulación del retículo con función cerebral asimétrica en estos pacientes.

Scholz menciona trastornos de la percepción, los pacientes con trastornos somatomorfos parecen tener una percepción más precisa de la intensidad de la tensión muscular en los músculos periféricos.

Se han realizado varios estudios genéticos en estos pacientes (Torgersen, Bohman, Sigvardsson, Cloninger, Kirmeyer, mencionando a Smith 1991).

Todos estos estudios tenderían a encontrar una mayor proporción de trastornos de personalidad antisocial en familias de primer grado de pacientes con trastornos somatomorfos.

Bohman lo menciona específicamente en un estudio sobre los padres biológicos de las mujeres somatizadoras adoptadas.

También menciona una alta tasa de criminalidad y alcoholismo entre estos padres, estos elementos de alcoholismo y criminalidad también se incluyen en el estudio de Torgersen.

A pesar de la falta de estudios prospectivos longitudinales mencionados unánimemente por los autores, se mencionan regularmente diferentes factores contextuales en términos de hipótesis etiológicas: antecedentes traumáticos, especialmente en la infancia, que pueden afectar las percepciones físicas (como el abuso sexual, Kirmeyer, citando a Walker, Spiegel).

Hartvig también se refiere a una etiología ambiental de los trastornos somatomorfos a través de la exposición en la infancia a la muerte, el divorcio, las enfermedades graves en la familia o también el dolor crónico en los miembros de la familia.

Rogers menciona un estudio que establece que se ha encontrado un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático en el 22% de los pacientes con un diagnóstico previo de trastornos somatomorfos.

Kirmeyer, (citando a Wilkinson) propone una hipótesis contextual familiar. Los pacientes con trastornos somatomorfos en la edad adulta habrían tenido padres que mejoraron la expresión somática en sus propios hogares a expensas de la expresión emocional.

Los padres de estos pacientes habrían tenido, a menudo, comportamientos de somatización.

Los pacientes con trastornos somatomorfos también podrían haber estado en contacto frecuente con familiares adultos y enfermos durante la infancia.

Trastorno somatomorfo y su tratamiento

 

Sin duda sería más acertado hablar sobre el tratamiento de los trastornos somatomorfos que sobre el tratamiento en el sentido estricto de la palabra. Estos tratamientos, que serán claramente a largo plazo, serán de mejor calidad si se llevan a cabo principalmente en el marco de una estrecha colaboración entre somatistas y psiquiatras.

Por ejemplo, el Quality Assurance Project Australian and New-Zealand Worldwide College of Psychiatry recomienda la siguiente gestión:

  • Para la hipocondría: una combinación de terapia dinámica individual breve, terapia familiar, consulta médica.
  • Para somatizaciones: psicoterapia de apoyo a medio plazo asociada a consultas médicas.
  • Para el dolor crónico: apoyo psicoterapéutico y fuerte colaboración entre médicos, alivio analgésico.

En los tres casos, aboga por la fisioterapia y la educación del paciente sobre la calidad de su percepción.

En estas directrices se menciona que las terapias cognitivo-conductuales y las benzodiacepinas no son de interés.

Tratamientos farmacológicos

 

Los tratamientos farmacológicos se centran principalmente en el tratamiento de la depresión (fluvoxamina, opipramol).

Fishbain presentó un estudio sobre el efecto analgésico de diferentes antidepresivos en el dolor crónico y los trastornos somatomorfos.

Las conclusiones fueron que la reducción del dolor fue mayor que la obtenida con placebo.

Los antidepresivos de diferentes familias, incluyendo la serotonina, y no sólo como ha sido la tradición de los antidepresivos tricíclicos, por lo tanto parecen tener un efecto positivo.

Sin embargo, las benzodiacepinas no se mencionan o ni siquiera se recomiendan claramente como tratamiento para los trastornos de ansiedad asociados con los trastornos somatomorfos.

Psicoterapia

 

Con respecto a los diferentes tipos de psicoterapia que se pueden ofrecer, las terapias familiares se mencionan en los esquemas australianos antes mencionados y esto parece ser confirmado por el estudio de Real Pérez que especifica el valor de la terapia familiar breve para los trastornos somatomorales (aunque este estudio se centra en un número extremadamente pequeño de familias).

Las terapias cognitivo-conductuales siguen siendo controvertidas. Una revisión de la literatura de Karl Looper sugiere un buen efecto de las terapias cognitivo-conductuales grupales para las somatizaciones, pero deja muy claro que la duración, las modalidades y la necesidad de tratamiento no han sido estudiadas y destaca las muchas limitaciones de los métodos; la mayoría de los estudios no tienen un grupo control.

Por el contrario, Hiller presenta un estudio de 172 pacientes que evalúa los efectos del tratamiento cognitivo-conductual en pacientes con trastornos somatomorfos tratados de esta forma durante un periodo de dos años.

En este estudio, no sólo los pacientes tratados tendrían una mejora significativa en su sintomatología física, ansiedad, creencias erróneas sobre su cuerpo y salud, depresión y funcionamiento psicosocial, sino que los resultados serían muy alentadores en términos de costos, el grupo de pacientes tratados después de dos años de tratamiento habría tenido una reducción del 35% en los días de baja por enfermedad y una mejora de aproximadamente el 64% en los costos financieros generados por el diagnóstico en términos de gastos médicos.

Discusión

 

Lo que sigue siendo característico de todos estos trastornos es que enfrentan al médico con una especie de bloqueo lógico en el que el paciente confronta al médico con su experiencia subjetiva de la sintomatología física mientras que el médico confronta al paciente con los resultados concretos y mensurables de los exámenes complementarios.

Esta confrontación envía a cada uno de los dos socios espalda con espalda, igual en su experiencia de impotencia, incomprensión y, por supuesto, irritación mutua.

Surge entonces la duda en la mente del paciente de ser «tomado en serio» y en la mente del médico en cuanto a la validez de los síntomas declarados por el paciente (con el riesgo de pasar de la simple «exagera» a la más sospechosa «simula»).

La cuestión del grado de volición se plantea de manera inquietante con respecto a estos diferentes diagnósticos. Varios autores como Kaplan o Eisendrath han intentado diferenciar entre la producción de síntomas y una posible motivación para la producción de estos síntomas.

Es importante que el médico recuerde que en el caso de los trastornos somatomorfos, el paciente no es consciente de que él mismo produce síntomas y que se trata de un proceso psicológico inconsciente, a diferencia de lo que puede ocurrir en el caso de los trastornos de simulación o artificiales.

Finalmente, a nivel social, Kirmeyer señala que la disyunción entre psique y soma que prevalece en nuestras culturas tendería a reforzar los comportamientos de somatización de los pacientes que son más sensibles a la estigmatización que representa el diagnóstico psiquiátrico.

«Su oposición al diagnóstico psiquiátrico puede revelar un aspecto defensivo, pero también puede ser una apreciación realista de las consecuencias socialmente negativas de un diagnóstico psicológico» (Kirmeyer).

Según Kirmeyer, debemos ser conscientes de que los trastornos somatomorfos reflejan la segmentación moderna de la atención médica y el creciente énfasis en la nosología psiquiátrica que crea entidades patológicas al transformar ciertas formas de angustia mental en trastornos psiquiátricos.

Conclusión

 

El término general trastornos somatomorfos se refiere a un conjunto de diagnósticos que tienen en común la existencia de afecciones somáticas significativas e incapacitantes que no pueden explicarse completamente por la presencia de un sustrato somático encontrado o no corresponden a ningún sustrato somático identificable.

Los trastornos somatomorfos deben distinguirse claramente de las simulaciones, así como de los trastornos artificiales, en el sentido de que son el resultado de un proceso psicológico inconsciente y no responden a una búsqueda de un beneficio secundario.

Los pacientes que a menudo sufren trastornos somatomorfos no simulan y «no exageran».

Luchan con un profundo sufrimiento, que se expresa a nivel somático mientras que su origen es a nivel psicológico, un origen que, en la mayoría de los casos, es refutado por el paciente.

La respuesta a la pregunta que el paciente con trastornos somatomorfos dirige a su médico no es, por tanto, ni «no tienes nada a nivel somático» ni «todo está en la cabeza», porque el dolor es perfectamente auténtico a nivel físico.

Los trastornos somatomorfos suelen ser un problema social importante en términos de pérdida de adaptación laboral y alto consumo de atención médica.

Por lo tanto, es importante proporcionar una atención estructurada, cuya piedra angular es la estrecha colaboración entre el psiquiatra y el somatista, que es el médico de atención primaria con mayor frecuencia.

El psiquiatra que atiende a estos pacientes nunca debe olvidar que el 10% de ellos terminan con auténticos trastornos orgánicos no diagnosticados.

Por su parte, los somatistas que se ven obligados, al cabo de un tiempo, a establecer límites y marcos para las reiteradas solicitudes de sus pacientes, deben tener en cuenta que, para poder intervenir, sus compañeros psiquiatras necesitarán contar con datos somáticos precisos y rigurosos, tanto para tranquilizar a sus pacientes como para confrontarlos con el aspecto que a menudo se experimenta como denigrante del diagnóstico psiquiátrico.

Por lo que respecta a los medicamentos, ambos profesionales tendrán que coordinar sus esfuerzos entre la prescripción de analgésicos y antidepresivos, a la vez que se resisten a la demanda muy frecuente de benzodiacepinas.

De hecho, la frecuencia de los trastornos de personalidad asociados siempre debe tenerse en cuenta como un riesgo adicional de desarrollar, para algunos de estos pacientes, dependencia de diferentes productos.

Se deben ofrecer diferentes tipos de psicoterapia, de forma personalizada (en ausencia de directrices suficientemente establecidas), que van desde la psicoterapia individual hasta los grupos cognitivo-conductuales y, posiblemente, las terapias familiares o de pareja.

Finalmente, la relevancia de la hospitalización investigativa debe ser discutible entre los médicos tratantes y los psiquiatras de enlace para poder ofrecer a los pacientes la mejor respuesta, tanto humana como científica, al mejor costo para la sociedad.

Ciertamente es preferible concentrar una serie de exámenes con restitución de los resultados al paciente a través de un conciliio que presencie la seriedad y el interés mostrado en su caso por la profesión médica en su conjunto, en lugar de dejar pasar un turismo médico y unas investigaciones que, por un lado, serán muy costosas y no reducirán de ninguna manera la ansiedad experimentada por estos pacientes.

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